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PSYCHIATRIE
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Prise en charge de la crise suicidaire
Objectifs
Savoir repérer les éléments sémiologiques permettant d’identi�er l’impor-
tance du risque suicidaire.
Mettre en place les mesures nécessaires pour éviter un passage à l’acte
suicidaire.
Organiser une prise en charge qui assure la protection du patient.
Gérer le patient tant du point de vue psychiatrique que médico-légal et
vital.
Définition
•
L’OMS définit l’acte suicidaire ainsi : « Tout acte délibéré, visant Ã
accomplir un geste de violence sur sa propre personne (phlébotomie,
précipitation, pendaison, arme à feu…) ou à ingérer une substance toxi-
que ou des médicaments à une dose supérieure à la dose reconnue
comme thérapeutique. »
•
•
La définition ne concerne pas les actes habituels comme les conduites
addictives (alcool, drogues…), ainsi que les automutilations répétées et
les refus de s’alimenter.
Vocabulaire :
–
–
–
« Suicidé » désigne le sujet décédé par suicide.
« Suicidant » désigne le sujet n’ayant pas réussi son passage à l’acte.
« Suicidaire » désigne le sujet qui pense au suicide ou qui planifie un
passage à l’acte de cette nature.
Le processus suicidaire comporte quatre temps :
er
•
•
•
•
1
2
3
4
temps : idéation.
e
e
e
temps : rumination.
temps : cristallisation.
temps : passage a l’acte.
Signes
•
Certains signes évoquent une pathologie dépressive sévère :
–
–
Troubles de l’humeur.
Troubles du comportement.
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–
–
–
•
Troubles somatiques.
Troubles anxieux.
Troubles idéatoires.
Chez les personnalités psychotiques, le passage à l’acte suicidaire sur-
vient lors d’un raptus anxieux majeur ou téléguidé par des hallucina-
tions auditives.
•
•
L’alcool et les toxiques facilitent le passage à l’acte car ils ont un effet
désinhibiteur.
La différenciation des conduites suicidaires entre adultes et adolescents
est que ces derniers peuvent avoir des conduites ordaliques qui sont de
véritables défis à la mort.
La gravité du risque suicidaire n’est pas liée au mode de passage Ã
l’acte (phlébotomie, intoxication aiguë médicamenteuse,
ingestion de toxiques, pendaison, etc.). Un moyen qui semble peu
létal (absorption de benzodiazépines) peut cacher un réel risque
suicidaire à évaluer.
Premiers gestes – Questions au patient
La crise suicidaire est une situation de souffrance extrême dont le risque
majeur est le passage à l’acte (Conférence de consensus, HAS). Si la crise
suicidaire n’est pas impulsive, le geste peut l’être.
â?š
Interrogatoire, entretien
Aborder le patient avec empathie. Le patient doit ressentir la
disponibilité.
•
•
•
•
Toujours vouvoyer la personne quel que soit l’âge.
Permettre l’expression des émotions.
Pratiquer la fermeté bienveillante.
Récuser la notion de chantage : la dimension d’appel doit être considé-
rée comme un facteur de meilleur pronostic, dans la mesure où elle
montre la persistance d’une relation.
•
•
•
Ne pas culpabiliser ou juger la personne.
Ne pas faire des promesses que l’on ne peut pas tenir.
Ne pas mettre au défi du passage à l’acte.
Ne jamais banaliser le geste.
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Éléments importants de l’évaluation du potentiel suicidaire :
•
•
•
Le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur soi, isolement
relationnel, sentiment de dévalorisation ou d’impuissance, sentiment
de culpabilité, anxiété, insomnie.
Le degré d’intentionnalité : idées envahissantes, rumination, recherche
ou non d’aide, dispositions envisagées ou prises en vue d’un passage Ã
l’acte (plan, scénario).
Les éléments d’impulsivité : tension psychique, instabilité comporte-
mentale, agitation motrice, état de panique, antécédents de passage Ã
l’acte, de fugue ou d’actes violents.
•
•
Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte.
La présence de moyens létaux à disposition : arme à feu, médicaments,
objets qui peuvent être détournés de leur fonction.
•
La qualité du soutien de l’entourage proche : capacité de soutien fami-
lial ou amical, ou renforcement du risque dans le cas de familles « Ã
transaction suicidaire ou mortifère ».
Réalisation pratique de l’évaluation
Évaluer le potentiel suicidaire sur trois critères : le risque, l’urgence et la
dangerosité.
Échelle
d’évaluation du
risque suicidaire
1
2
3
4
5
6
Homme
1 point
1 point
2 points
1 point
1 point
Âge < 19 ans ou > 45 ans
Déprimé ou désespéré
Antécédent de TS
Éthylisme, abus de substances actuel
Jugement détérioré par psychose ou confusion
2
points
7
8
9
1
Séparé, divorcé ou vie isolée
1 point
2 points
1 point
2 points
Intention exprimée ou geste organisé
Absence de lien social signi�catif
Incapacité de garantir ses gestes ultérieurs
0
Le total permet de donner une évaluation du risque suicidaire
Faible : 0-4 ; Moyen : 5-9 ; Élevé : 10-14
ꢀ
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ꢀ
Évaluation de
l’urgence
Faible
Pas de scénario suicidaire précis
Persistance de stratégies pour faire face à la crise
Recherche de solutions à ses problèmes
Moyenne L’intention du suicide est claire
L’exécution du scénario est reportée
Ne voit pas d’autre recours que le suicide pour
cesser de souffrir
A besoin d’aide et se trouve isolé(e)
Élevée
Le passage à l’acte est prévu < 48 h.
Rationalisation de la décision, patient très émotif,
agité et troublé
Immobilisation par la dépression ou grande
agitation
Souffrance omniprésente ou non exprimée
Isolement très important
Évaluation de la Létalité du moyen utilisé
Par exemple : arme à feu
→ dangerosité élevée
Par exemple : détient une arme Ã
feu
dangerosité
ou envisagé
Accessibilité de moyens
létaux
→
dangerosité élevée
Accumulation de facteurs Par exemple : antécédents de TS
de risques
+ maladie chronique + grand
âge
→
dangerosité élevée
Présence d’un facteur
précipitant
Par exemple : date anniversaire
d’un deuil, séparation
→
dangerosité élevée
Appréciation de la quantité La personne est accompagnée et
et qualité du soutien social soutenue ou non par au moins
une personne
→
dangerosité faible
Projet de soin
Bonne qualité de l’adhésion au
projet de soin
→
dangerosité faible
Surveillance – Évaluation
â?š
Évaluation du soin
•
•
Surveiller la prise médicamenteuse : aucun stockage.
Absence d’objets dangereux.
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•
•
Vérifier la fermeture des fenêtres.
Prévenir les fugues par l’observation du comportement de la personne
en situation de crise suicidaire.
â?š
Mise en place d’un suivi
Une bonne évaluation exige de poser des questions précises : parler du
suicide au cours d’un entretien n’augmente pas statistiquement le risque
suicidaire.
Les conclusions de l’évaluation du potentiel suicidaire d’un patient
doivent déboucher sur une intervention adaptée et rapide au sein
d’une équipe pluridisciplinaire dès les urgences.
Le patient exprime des idées suicidaires
Il a un plan de suicide
Il n’a pas de plan de suicide
Accès à des moyens létaux
Faible soutien social
Jugement pauvre
Ne peut faire un contrat
pour sa sécurité
Pas d’accès à des moyens létaux
Bon soutien social
Bon jugement
Capable de faire un contrat
pour sa sécurité
Risque suicidaire élevé :
hospitalisation libre ou
hospitalisation à la demande
d’un tiers
Évaluer les troubles psychiatriques
et les facteurs de stress
Avis du psychiatre avant la sortie
des urgences pour orientation
Schéma décisionnel devant un processus suicidaire.
Fiche 101, Contention et sédation.
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